Jak wygląda pierwsza wizyta u psychiatry?

Ile trwa pierwsza konsultacja?

W moim gabinecie konsultacja psychiatryczna trwa 30 minut.

W większości przypadków czas ten pozwala na zebranie najważniejszych informacji, ocenę aktualnego stanu psychicznego i ustalenie pierwszego planu postępowania. Jeżeli historia choroby jest rozbudowana, pacjent był wcześniej wielokrotnie leczony, występuje kilka współistniejących problemów albo potrzebna jest analiza obszernej dokumentacji, pełne uporządkowanie sytuacji może wymagać kolejnej wizyty.

Pierwsza konsultacja nie zawsze musi zakończyć się ostatecznym rozpoznaniem. Niekiedy konieczna jest obserwacja przebiegu objawów, wykonanie badań, uzyskanie dodatkowych informacji lub ocena reakcji na rozpoczęte leczenie.

Czy do psychiatry potrzebne jest skierowanie?

Do konsultacji u lekarza psychiatry nie jest potrzebne skierowanie. Dotyczy to również ambulatoryjnej opieki psychiatrycznej w ramach publicznego systemu ochrony zdrowia.

Przed wizytą należy jedynie dokonać rezerwacji terminu i podać dane wymagane do prowadzenia dokumentacji medycznej.

Co warto przygotować przed wizytą?

Nie trzeba tworzyć rozbudowanego opisu swojego życia ani wykonywać badań laboratoryjnych na własną rękę. Warto jednak przygotować kilka informacji, które ułatwią przeprowadzenie konsultacji i pozwolą bezpiecznie zaplanować dalsze postępowanie.

1. Lista przyjmowanych leków

Proszę przygotować nazwy wszystkich aktualnie przyjmowanych leków wraz z dawkami i porami stosowania. Dotyczy to nie tylko leków psychiatrycznych, lecz także leków stosowanych z powodu innych chorób, preparatów nasennych, przeciwbólowych, hormonalnych, suplementów oraz leków dostępnych bez recepty.

Jeżeli nazwy leków są trudne do zapamiętania, można:

• przynieść opakowania;
• wykonać zdjęcia opakowań;
• przygotować listę w telefonie;
• przynieść wcześniejsze zalecenia lekarskie;
• sprawdzić wystawione recepty na Internetowym Koncie Pacjenta.

Szczególnie istotne jest podanie rzeczywistego sposobu przyjmowania leków. Jeżeli lek został przepisany w innej dawce, ale jest przyjmowany nieregularnie albo w dawce zmienionej samodzielnie, należy o tym powiedzieć.

2. Informacje o wcześniejszym leczeniu psychiatrycznym

Jeżeli leczenie psychiatryczne było już prowadzone, warto przypomnieć sobie:

• jakie leki były wcześniej stosowane;
• przez jaki czas były przyjmowane;
• czy przynosiły poprawę;
• po jakim czasie pojawiał się efekt;
• jakie wystąpiły działania niepożądane;
• dlaczego leczenie zostało zakończone lub zmienione;
• czy wcześniej korzystano z psychoterapii;
• czy dochodziło do hospitalizacji psychiatrycznych;
• czy wcześniej występowały podobne epizody.

Nie trzeba pamiętać dokładnych dat. Przybliżone określenie okresu, na przykład „około dwóch lat temu”, „po porodzie”, „podczas studiów” albo „po zmianie pracy”, zazwyczaj jest wystarczające.

3. Dotychczasowa dokumentacja medyczna

Jeżeli pacjent posiada dokumentację z wcześniejszego leczenia, warto ją przynieść lub przygotować w formie elektronicznej. Przydatne mogą być:

• karty informacyjne leczenia szpitalnego;
• wcześniejsze zalecenia psychiatryczne;
• wyniki konsultacji psychologicznych lub neurologicznych;
• opinie psychologiczne;
• lista wcześniej wystawianych leków;
• wyniki badań laboratoryjnych;
• wyniki tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego;
• dokumentacja dotycząca chorób przewlekłych;
• wypisy z oddziałów psychiatrycznych, neurologicznych lub internistycznych.

Brak dokumentacji nie uniemożliwia przeprowadzenia wizyty. Jeżeli jednak pacjent był wcześniej leczony przez kilku lekarzy albo stosował wiele leków, dokumentacja może istotnie ułatwić ocenę dotychczasowego przebiegu leczenia.

4. Krótka historia obecnego problemu

Przed wizytą warto zastanowić się: kiedy po raz pierwszy pojawiły się objawy, czy początek był nagły czy stopniowy, czy wydarzyło się wówczas coś ważnego, co nasila objawy, co przynosi ulgę oraz jak problem wpływa na sen, pracę, naukę, relacje i codzienne obowiązki.

5. Informacje o chorobach somatycznych

Warto przygotować informacje o rozpoznanych chorobach, przebytych operacjach, urazach głowy, omdleniach, napadach drgawkowych, chorobach tarczycy, serca, układu nerwowego oraz innych istotnych problemach zdrowotnych.

Należy również poinformować o:

• alergiach i nietolerancjach leków;
• ciąży, karmieniu piersią lub planowaniu ciąży;
• stosowaniu antykoncepcji hormonalnej;
• aktualnym leczeniu przez innych specjalistów;
• istotnych zmianach masy ciała;
• niedawnych infekcjach lub hospitalizacjach.

Objawy psychiczne mogą współwystępować z chorobami somatycznymi albo pozostawać pod wpływem stosowanych leków. Dlatego zebranie pełnego wywiadu zdrowotnego jest istotne dla bezpiecznego planowania leczenia.

6. Informacje o alkoholu i innych substancjach

Podczas konsultacji mogę zapytać o alkohol, nikotynę, marihuanę, substancje psychoaktywne, leki uspokajające, nasenne, przeciwbólowe, preparaty pobudzające, napoje energetyczne oraz ilość spożywanej kofeiny.

Pytania te nie służą ocenie ani krytyce pacjenta. Informacje o substancjach są potrzebne, ponieważ mogą one wpływać na nastrój, sen, poziom lęku, koncentrację, zachowanie oraz bezpieczeństwo stosowanego leczenia.

7. Pytania, które pacjent chce zadać

Warto wcześniej zapisać pytania dotyczące rozpoznania, leczenia, możliwych działań niepożądanych, czasu działania leków, prowadzenia samochodu, alkoholu, ciąży, pracy lub dalszych wizyt. Pod koniec konsultacji pozostawiam możliwość zadania pytań. Przygotowana lista zmniejsza ryzyko, że ważna kwestia zostanie pominięta.

Jak rozpoczyna się pierwsza wizyta?

Na początku pytam przede wszystkim o powód zgłoszenia. Najczęściej rozmowa rozpoczyna się od pytań:

• „Z jakim problemem zgłasza się Pan/Pani na konsultację?”
• „Co jest obecnie najbardziej uciążliwe?”
• „Od kiedy utrzymują się objawy?”
• „Co sprawiło, że decyzja o wizycie zapadła właśnie teraz?”
• „Jakiej pomocy lub zmiany oczekuje Pan/Pani po konsultacji?”

Pacjent może rozpocząć od tego, co uważa za najważniejsze. Nie trzeba od razu przedstawiać całej historii w idealnej kolejności. W trakcie rozmowy zadaję pytania uzupełniające i porządkuję informacje chronologicznie.

O co może zapytać psychiatra?

Zakres pytań zależy od zgłaszanego problemu. Nie każdy pacjent usłyszy wszystkie wymienione poniżej pytania. Konsultacja jest dostosowywana do objawów, historii leczenia i aktualnej sytuacji.

Aktualne objawy

• „Jak zmienił się Pani/Pana nastrój?”
• „Czy nadal odczuwa Pan/Pani przyjemność z rzeczy, które wcześniej były ważne?”
• „Czy występuje lęk, napięcie albo niepokój?”
• „Czy zdarzają się napady silnego lęku?”
• „Czy trudno zatrzymać zamartwianie się?”
• „Czy występuje drażliwość albo wybuchy złości?”
• „Czy pojawia się poczucie winy, bezwartościowości albo beznadziejności?”
• „Czy zdarzają się natrętne myśli lub czynności wykonywane przymusowo?”
• „Czy występują okresy nadmiernej energii, zmniejszonej potrzeby snu, przyspieszonego myślenia albo impulsywnych decyzji?”
• „Czy pojawia się wrażenie, że inni obserwują, oceniają albo chcą zaszkodzić?”
• „Czy występują doświadczenia, których inne osoby nie potwierdzają, na przykład słyszenie głosów?”

Niektóre pytania mogą wydawać się bardzo bezpośrednie. Ich celem jest sprawdzenie różnych możliwych przyczyn objawów oraz odróżnienie zaburzeń, które mogą początkowo wyglądać podobnie, ale wymagają odmiennego postępowania.

Sen

Sen jest jednym z podstawowych elementów ocenianych podczas konsultacji psychiatrycznej.

• „O której godzinie zwykle Pan/Pani zasypia?”
• „Jak długo trwa zasypianie?”
• „Czy występują wybudzenia w nocy?”
• „Czy budzi się Pan/Pani zbyt wcześnie?”
• „Ile godzin trwa sen?”
• „Czy rano występuje uczucie wypoczęcia?”
• „Czy zdarza się spać bardzo krótko bez uczucia zmęczenia?”
• „Czy potrzebne są leki, alkohol albo inne substancje, aby zasnąć?”

Istotne jest nie tylko to, ile godzin trwa sen, ale również jego jakość, regularność oraz zmiany w porównaniu z wcześniejszym funkcjonowaniem.

Apetyt, masa ciała i objawy fizyczne

Mogę pytać o zmianę apetytu, wzrost lub spadek masy ciała, zmęczenie, dolegliwości bólowe, kołatania serca, duszność, zawroty głowy, napięcie mięśniowe, problemy żołądkowo-jelitowe oraz inne dolegliwości fizyczne.

Ważne jest również ustalenie, czy objawy były wcześniej konsultowane z lekarzem rodzinnym lub innym specjalistą i czy wykonywano badania.

Koncentracja i pamięć

Podczas wizyty mogą pojawić się pytania o:

• trudności w skupieniu uwagi;
• zapominanie bieżących informacji;
• problemy z czytaniem lub oglądaniem filmu;
• odkładanie zadań;
• popełnianie błędów w pracy;
• trudności z organizacją dnia;
• wolniejsze podejmowanie decyzji;
• poczucie „pustki w głowie” albo natłoku myśli.

Jeżeli pacjent zgłasza zaburzenia pamięci lub koncentracji, istotny jest ich początek, dynamika oraz związek z nastrojem, lękiem, snem, przeciążeniem i stosowanymi lekami.

Codzienne funkcjonowanie

Samo występowanie objawu nie wystarcza do pełnej oceny jego znaczenia klinicznego. Dlatego pytam również o wpływ problemu na życie.

• „Czy jest Pan/Pani w stanie regularnie chodzić do pracy?”
• „Czy wykonuje Pan/Pani swoje obowiązki tak jak wcześniej?”
• „Czy trudniej jest zadbać o dom, higienę albo posiłki?”
• „Czy ograniczył/a Pan/Pani kontakty z ludźmi?”
• „Czy doszło do konfliktów w związku lub rodzinie?”
• „Czy zdarza się rezygnować z aktywności z powodu lęku?”
• „Czy objawy wpływają na prowadzenie samochodu lub podejmowanie decyzji?”

Jeżeli celem konsultacji jest również ocena zdolności do pracy, pytam o charakter zatrudnienia, zakres obowiązków, odpowiedzialność, system zmianowy, kontakt z ludźmi, prowadzenie pojazdów oraz konsekwencje ewentualnego błędu.

Dotychczasowy przebieg życia i wcześniejsze epizody

Mogę zapytać o wcześniejsze okresy pogorszenia stanu psychicznego, ważne wydarzenia życiowe, doświadczenia traumatyczne, sytuację rodzinną, relacje, edukację i pracę. Nie chodzi o szczegółowe omawianie całego życia podczas jednej wizyty, lecz o informacje mogące mieć znaczenie dla rozpoznania i planu leczenia.

Choroby występujące w rodzinie

Mogę również zapytać, czy u członków rodziny występowały:

• depresja;
• zaburzenia lękowe;
• choroba afektywna dwubiegunowa;
• psychozy;
• uzależnienia;
• otępienie;
• próby samobójcze lub samobójstwa;
• inne poważne problemy psychiczne.

Nie zawsze pacjent posiada dokładne informacje. Wystarczy przekazać to, co jest wiadome.

Dlaczego psychiatra pyta o myśli samobójcze?

Pytania o myśli o śmierci, samouszkodzenia i samobójstwo należą do standardowej oceny bezpieczeństwa pacjenta.

• „Czy pojawiają się myśli, że nie chce Pan/Pani żyć?”
• „Czy zdarza się myśleć, że lepiej byłoby się nie obudzić?”
• „Czy pojawiły się myśli o zrobieniu sobie krzywdy?”
• „Czy powstał konkretny plan?”
• „Czy wcześniej dochodziło do samouszkodzeń albo prób samobójczych?”
• „Co obecnie powstrzymuje Panią/Pana przed podjęciem takiego działania?”

Samo zadanie tych pytań nie oznacza, że lekarz zakłada występowanie bezpośredniego zagrożenia. Pozwala natomiast ustalić poziom ryzyka i wybrać odpowiednio bezpieczne postępowanie.

Informacje o myślach samobójczych należy przekazywać możliwie szczerze. Od ich nasilenia, częstotliwości, obecności planu i możliwości zachowania bezpieczeństwa może zależeć dalsza decyzja dotycząca leczenia.

Na czym polega badanie stanu psychicznego?

Badanie stanu psychicznego odbywa się przede wszystkim podczas rozmowy. Nie ma formy egzaminu i nie można go „zdać” ani „nie zdać”.

W trakcie konsultacji oceniam między innymi:

• sposób nawiązania i utrzymywania kontaktu;
• orientację co do miejsca, czasu i własnej sytuacji;
• tempo i sposób wypowiedzi;
• nastrój i jego ekspresję;
• poziom lęku i napięcia;
• napęd psychoruchowy;
• tok oraz treść myślenia;
• koncentrację i pamięć;
• występowanie zaburzeń spostrzegania;
• zdolność do krytycznej oceny własnego stanu;
• ryzyko samouszkodzenia, samobójstwa lub zachowań zagrażających innym osobom.

Większość tej oceny odbywa się naturalnie podczas rozmowy i nie wymaga wykonywania osobnych zadań. Krótkie testy poznawcze lub kwestionariusze stosuję tylko wtedy, gdy są rzeczywiście potrzebne.

Odpowiedzi, obecność bliskiej osoby i poufność

Czy trzeba odpowiadać na wszystkie pytania?

Pacjent może powiedzieć, że dane pytanie jest trudne, nie rozumie go albo nie jest jeszcze gotowy szczegółowo omawiać określonego doświadczenia.

Niektóre informacje są jednak konieczne do oceny bezpieczeństwa oraz właściwego doboru leczenia. Dotyczy to szczególnie stosowanych leków, chorób somatycznych, ciąży, używania substancji psychoaktywnych, wcześniejszych reakcji na leczenie oraz ryzyka samobójczego. Jeżeli pacjent czegoś nie pamięta, wystarczy powiedzieć o tym wprost. Nie należy zgadywać nazw leków, dawek ani wyników badań.

Czy można przyjść z osobą bliską?

Jeżeli obecność bliskiej osoby daje poczucie bezpieczeństwa albo pomaga przekazać istotne informacje, można zgłosić się razem. Za zgodą pacjenta osoba bliska może uczestniczyć w rozmowie. W niektórych sytuacjach część konsultacji warto jednak przeprowadzić indywidualnie, aby pacjent mógł swobodnie omówić osobiste lub wrażliwe kwestie.

To pacjent decyduje, czy osoba bliska może uzyskać informacje o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu i leczeniu.

Czy rozmowa jest poufna?

Bez upoważnienia pacjenta nie przekazuję rodzinie, partnerowi, pracodawcy ani innym osobom informacji dotyczących rozpoznania, objawów lub stosowanego leczenia, poza sytuacjami określonymi przez obowiązujące przepisy. Pacjent ma prawo wskazać osobę, której można udzielać informacji o jego stanie zdrowia.

Diagnoza i dalsze leczenie

Czy podczas pierwszej wizyty zostanie postawiona diagnoza?

W części przypadków rozpoznanie można ustalić już podczas pierwszej konsultacji. W innych możliwe jest jedynie sformułowanie wstępnej hipotezy diagnostycznej.

Dalszej obserwacji mogą wymagać sytuacje, w których:

• objawy pojawiły się niedawno;
• obraz kliniczny jest niejednoznaczny;
• pacjent przyjmuje kilka leków;
• występują choroby somatyczne;
• wcześniejsza dokumentacja jest niedostępna;
• konieczne jest wykluczenie przyczyn neurologicznych, endokrynologicznych lub metabolicznych;
• trudno odróżnić objawy depresyjne od zaburzeń afektywnych dwubiegunowych;
• objawy mogą pozostawać w związku z używaniem substancji;
• ocena dotyczy zaburzeń neurorozwojowych lub poznawczych.

Jeżeli potrzebne są dalsze informacje, wyjaśniam, czego brakuje i jaki powinien być kolejny etap diagnostyki.

Czy podczas pierwszej wizyty zawsze przepisywane są leki?

Nie. Konsultacja psychiatryczna nie musi zakończyć się rozpoczęciem farmakoterapii. Decyzja zależy od rodzaju objawów, ich nasilenia, czasu trwania, wpływu na funkcjonowanie, wcześniejszego leczenia, chorób współistniejących oraz preferencji pacjenta.

Możliwe zalecenia obejmują:

• rozpoczęcie leczenia farmakologicznego;
• zmianę dotychczasowego leku lub jego dawkowania;
• kontynuację aktualnego leczenia;
• stopniowe odstawienie określonego preparatu;
• psychoterapię;
• wykonanie badań laboratoryjnych;
• konsultację u innego specjalisty;
• obserwację bez natychmiastowego rozpoczynania leczenia;
• zmianę rytmu snu lub innych czynników wpływających na objawy;
• wcześniejszą wizytę kontrolną;
• w uzasadnionych sytuacjach skierowanie do leczenia szpitalnego.

Jeżeli zalecam lek, omawiam jego cel, sposób dawkowania, przewidywany czas pojawienia się efektu, najważniejsze działania niepożądane oraz zasady dalszej kontroli.

Co dzieje się pod koniec wizyty?

Pod koniec konsultacji podsumowuję najważniejsze informacje i przedstawiam proponowane dalsze postępowanie.

W zależności od sytuacji pacjent otrzymuje:

• informację o rozpoznaniu albo wstępnej ocenie diagnostycznej;
• plan dalszego leczenia;
• dokładny schemat stosowania leków;
• e-receptę;
• zalecenia dotyczące badań;
• zalecenie psychoterapii lub innej formy leczenia;
• informację o terminie kolejnej wizyty;
• wskazanie objawów, które powinny skłonić do wcześniejszego kontaktu lub pilnego zgłoszenia się po pomoc.

Jeżeli wystawiane jest elektroniczne zwolnienie lekarskie, decyzja opiera się na aktualnym stanie zdrowia oraz stwierdzonym wpływie objawów na zdolność do wykonywania pracy. Samo zgłoszenie potrzeby uzyskania zwolnienia nie przesądza o jego wystawieniu.

Zaświadczenia, opinie i dokumenty wymagające szerszej analizy nie zawsze mogą zostać przygotowane podczas pierwszej konsultacji. Warto poinformować o potrzebie uzyskania takiego dokumentu już przy rejestracji lub na początku wizyty.

Czego nie trzeba obawiać się przed pierwszą wizytą?

• Nie trzeba znać medycznych nazw swoich objawów.
• Nie trzeba samodzielnie rozpoznawać choroby.
• Nie trzeba pamiętać wszystkich dat.
• Nie trzeba przygotowywać długiej pisemnej historii.
• Nie trzeba wcześniej wykonywać badań bez zalecenia lekarza.
• Nie trzeba odpowiadać w idealnie uporządkowany sposób.
• Nie trzeba ukrywać płaczu, zdenerwowania lub trudności w mówieniu.
• Nie trzeba obawiać się, że problem jest „zbyt mały” albo „niewystarczająco poważny”.

Zadaniem pacjenta jest opisanie własnych doświadczeń. Zadaniem lekarza jest uporządkowanie tych informacji, zadanie odpowiednich pytań oraz przedstawienie bezpiecznego planu dalszego postępowania.

Kiedy planowa wizyta nie jest wystarczająca?

Najważniejsze informacje przed wizytą